ありがとうございます。日本における保険適用基準を前提として、閉経後女性を対象に、ホルモン補充療法（HRT）と低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）の禁忌の違いと、その理由（薬理作用や患者背景）について調査を開始します。

完了次第、わかりやすくお伝えしますね。少々お待ちください！

HRTとLEPの禁忌事項の比較

ホルモン補充療法（HRT）の代表的な禁忌事項

閉経後の女性に用いるHRTでは、以下のようなケースが絶対的禁忌とされています。日本産科婦人科学会・日本女性医学学会のガイドラインにもとづく主な禁忌事項は次のとおりです。

• 重度の肝疾患（活動性の肝炎・肝硬変など）

• エストロゲン依存性腫瘍（＊現在または過去に乳がんを罹患している、現在子宮体がん〔子宮内膜がん〕を有する など）

• 原因不明の異常性器出血（悪性腫瘍の可能性が否定できないため）

• 妊娠中・妊娠の可能性（HRTは妊婦には適応がありません）

• 血栓性静脈炎や静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症・肺塞栓症）の既往または罹患歴

• 冠動脈疾患の既往（心筋梗塞や狭心症など）

• 脳卒中（脳梗塞・脳出血）の既往

上述のような疾患や病歴を持つ閉経後女性では、HRTによりそれらの病状を悪化・再発させるリスクが高いため、原則としてホルモン補充療法は行われません。特に心筋梗塞や脳卒中の既往は、閉経後女性にしばしば合併し得る重大疾患であり、エストロゲン投与で血栓・動脈硬化リスクが増す可能性からHRTでは明確に禁忌と定められています。

低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）の代表的な禁忌事項

LEP（低用量ピル、OC）は主に避妊や月経困難症の治療目的で成熟期の女性に用いられる薬剤です。その添付文書やガイドライン上の禁忌には、以下のような事項が挙げられています。

• 血栓性静脈炎、肺塞栓症の既往歴がある（静脈血栓塞栓症のリスクが高いため）

• エストロゲン依存性悪性腫瘍の患者（例：乳がん、子宮内膜がん）およびその疑いがある場合※子宮頸がんも禁忌と記載

• 重篤な肝障害（肝機能悪化のおそれがあるため）

• 妊娠中または妊娠の可能性がある（妊婦には適応がなく胎児への影響も考慮）

• 原因不明の異常性器出血（潜在する悪性疾患を悪化させる恐れ）

• 35歳以上で1日15本以上の喫煙者（喫煙とエストロゲンにより血栓症リスクが飛躍的に上昇するため）

• 50歳以上、または閉経後の女性（対象年齢を超えておりリスクが利益を上回る）

• 前兆（オーラ）を伴う片頭痛持ち（脳卒中のリスク因子であり、ピルでさらにリスク増大）

• 産後間もない女性（特に分娩後3週間以内）や授乳中6か月以内（産褥期は血栓症のリスクが高いため）

• 重度の高血圧症（収縮期血圧160mmHg以上または拡張期100mmHg以上の場合）

以上のように、LEPは若年～壮年期の女性の体質・ライフイベントに関連した禁忌が特徴です。特に喫煙習慣や産後直後、片頭痛の前兆（閃輝暗点）といった因子は、エストロゲン含有ピルによる血栓・脳卒中の危険性を著しく高めるため使用が禁止されています。また、LEPは基本的に閉経前の避妊・治療薬であり、閉経後や50代以上では適応がないためその年齢層での使用自体が禁忌となります。さらに重度高血圧や糖尿病の合併症など心血管リスクが高い場合も、LEPでは原則処方すべきでないとされています。

共通する禁忌事項

HRTとLEPはいずれもエストロゲン製剤を含むため、共通して禁忌となる項目も多く存在します。代表的な共通禁忌は次のとおりです。

• エストロゲン依存性腫瘍（乳がん、子宮体がんなどの患者・既往）

• 静脈血栓塞栓症の既往歴（深部静脈血栓症、肺塞栓症などの既往）

• 重篤な肝機能障害（代謝が十分行えず副作用が増強する）

• 診断確定していない異常性器出血（悪性疾患の可能性があるため）

• 妊娠中・妊娠の可能性（妊娠中の女性への投与不可）

以上の項目は、エストロゲン療法全般でリスクを高めるか症状を悪化させる可能性のあるものです。そのためHRT・LEPいずれの場合でも共通して使用が避けられます。例えば乳癌や子宮体癌の患者にエストロゲンを投与すると腫瘍の増殖を促すおそれがあるため禁忌とされ、血栓症の既往がある人に投与すると再発リスクが高まるため禁止されています。妊娠中の女性もエストロゲン投与の適応はなく、胎児への影響回避の観点から両療法とも妊娠が疑われる場合は使用しません。

両者に固有の禁忌事項とその根拠

上記の共通項目以外に、HRTとLEPにはそれぞれ特有の禁忌が存在します。それらの背景には、対象患者の年齢・ライフステージの違いや薬剤の薬理作用の相違があります。

• HRTに特有の禁忌事項: 閉経後女性を対象とするHRTでは、冠動脈疾患（心筋梗塞・狭心症など）の既往および脳卒中の既往が明確に禁忌に含まれます。閉経後は心血管イベントの既往を持つ女性が珍しくなく、こうした方にエストロゲンを投与すると血栓形成や動脈硬化性病変を悪化させるリスクがあるためです。実際、WHI研究などで閉経後HRTにより一部の女性で心筋梗塞や脳卒中リスクが増加し得ることが報告されており、この知見を受けて禁忌事項に盛り込まれています。またHRTでは60歳以上または閉経後10年以上経過してからの新規開始は慎重投与（原則禁忌に近い扱い）とされます。閉経から長期間経ってから開始すると心血管への有害事象が増える恐れがあるためで、ガイドラインでも**「閉経後できるだけ早期から開始し、年齢が高くなってからの開始は慎重に」**と推奨されています。これらの条件（高年齢・閉経後長期間経過・心血管疾患既往）は、HRT特有の禁忌・慎重投与事項といえます。

• LEPに特有の禁忌事項: 若年～成熟期女性が対象のLEPでは、35歳以上での喫煙（特に1日15本以上）や産後間もない時期、前兆を伴う片頭痛、重度高血圧などが固有の禁忌として挙げられます。これらは若い世代特有のリスク因子であり、エチニルエストラジオール(EE)を含むLEPではこれらの因子があると血栓症や脳卒中の重大な副作用リスクが特に高まるためです。例えば、35歳以上で喫煙習慣のある女性がピルを服用すると、非喫煙者に比べ血栓症の発症リスクが著しく上昇します（報告によれば喫煙によりピル服用者の血栓リスクは非喫煙者の数十倍にもなる）ため、このような方にはLEPは処方できません。同様に、産後直後は妊娠・出産による凝固亢進状態が続いており血栓症が起こりやすいため、産後3週間以内（特に授乳中6か月以内）はピルの使用が禁じられています。片頭痛のうち前兆（閃輝暗点）を伴うタイプは脳血管攣縮による脳卒中リスクが背景にあり、ピル服用でさらに脳卒中発症率が高まることからLEPでは絶対的禁忌とされています。これらの条件（喫煙、高血圧、産褥期、片頭痛など）はHRTの対象層（閉経後）ではあまり問題とならないか存在しないものですが、ピル世代の女性に固有のリスクとしてLEP禁忌に組み込まれているのです。

また高血圧症についても、HRTとLEPで扱いが異なります。HRTでは*「コントロール不良の高血圧」は慎重投与事項に留まっており、よくコントロールされた軽度～中等度の高血圧ならば医師管理下でHRTを行うこともあります。しかしLEPでは収縮期160以上・拡張期100以上の高血圧は絶対禁忌、140～159/90～99程度の軽度高血圧でも原則禁忌（慎重投与）*扱いとされます。これは、避妊目的のピルは他の選択肢もあるためリスク因子を徹底除外する方針であるのに対し、HRTは更年期障害の治療という目的上、患者の生活の質改善のため一定のリスク因子は許容して投与する場合があるという違いによります。実際、HRTガイドラインでは高血圧や糖尿病などを有する閉経後女性について「各科で十分管理されていればHRT可能」とし、患者ごとにリスクとベネフィットを判断するよう求めています。一方でピルのガイドラインでは、他の避妊法で代替できることからリスク要因を持つ女性にはピル以外を選択することが推奨されます。このように治療目的の差も禁忌の厳しさの違いに反映されています。

禁忌の差異が生まれる背景

上記のようなHRTとLEPの禁忌事項の違いは、使用目的・対象患者のライフステージ・薬理作用の差に起因しています。

• 使用目的と治療上の許容リスクの差: HRTは更年期症状の緩和や骨粗鬆症予防など治療的目的で用いられ、「患者のQOL向上」というメリットがあります。そのため多少のリスク因子があっても医師の監督下で慎重に投与が検討される場合があります。一方、LEPは主に避妊や月経管理が目的の選択的な薬剤であり、他の避妊法への置き換えも可能です。したがってリスク因子がある患者には無理にLEPを使う必要がなく、安全側に倒して禁忌とする基準が厳格になっています。簡単に言えば、命に関わるような症状改善が目的のHRTではリスクと利益を天秤にかけた上で慎重投与する余地がありますが、LEPでは「避妊のために健康リスクを負わせない」という考えから少しでもリスクがあれば禁忌にして別法を勧める傾向があります。

• 対象年齢・ライフステージの差: HRTは閉経前後～高年期の女性（おおむね45～60歳代）が対象であるのに対し、LEPは思春期後半～成熟期の若年女性（10～40歳代前半）が主な対象です。この年齢差により、患者背景として問題になりやすい事項が異なります。閉経後の女性では過去の病歴（心筋梗塞・脳卒中・癌など）が大きな要素となるためHRTではそれらを禁忌としています。一方、若年女性ではこれら重篤な既往は稀ですが、代わりに喫煙習慣や片頭痛, 出産後の授乳といったライフイベント・習慣が健康リスクに大きく影響します。そこでLEPではそれら若年女性特有の状況を禁忌に含め、安全性を確保しています。また閉経後女性は妊娠しないためHRTでは避妊の考慮は不要ですが、LEP対象世代は妊娠の可能性が常にあるため投与前に妊娠していないことの確認が必要であり、妊娠中の服用は禁止です。逆に閉経後は避妊目的が消失するため、閉経を迎えた時点でLEPの役割は終わり禁忌扱いとなります。

• ホルモン剤の薬理作用・製剤の違い: HRTとLEPでは含有されるエストロゲンの種類・用量や投与経路が異なります。この違いが血栓症リスクなど副作用プロファイルの差につながり、禁忌事項にも反映されています。LEPに含まれるエストロゲンはエチニルエストラジオール（EE）という合成エストロゲンで、避妊のため排卵を確実に抑制できるよう比較的高い有効用量が含まれています。EEは経口投与されると強い初回肝通過効果を持ち、肝臓での凝固因子産生に影響を与えて血液凝固を促進する作用があります。具体的にはEEの作用で抗凝固蛋白（プロテインSや組織因子経路インヒビターTFPI）の低下が起こり、血栓ができやすくなります。そのためLEP服用開始直後の数ヶ月間に静脈血栓症が起きるリスクが最も高く（長期継続で徐々に低減）、喫煙・肥満・高血圧・片頭痛などリスク因子が重なると発症率がさらに上昇します。このメカニズムゆえに、LEPでは血栓症リスクを増大させる要因がことさら厳しく禁忌とされるのです。一方、HRTで用いられるエストロゲン（エストラジオール製剤や結合型エストロゲン等）は、閉経後の不足分を補充する目的で必要最低限の量が処方されます。経口剤の他に経皮吸収型（貼付剤や塗布剤）も用いられ、後者は肝初回通過を回避できるため血栓リスクを上げにくい利点があります。実際、経皮型HRTでは経口HRTに比べ血栓症の発生が少ないとの報告もあり、この違いはリスク因子のある女性への投与可否判断に影響します。ただし高用量ではないとはいえHRTもエストロゲン療法である以上、血栓リスクが完全に無視できるわけではなく、既往歴など厳重な注意が必要な患者では禁忌とされています。総じて、LEPは若年者にも発症しうる静脈血栓リスクを抑えるため禁忌事項が詳細に規定され、HRTは高齢者での動脈系イベントリスクに重点を置いて禁忌が設定されていると言えます。

学会からの推奨・警告等

日本産科婦人科学会（JSOG）や日本女性医学学会（旧日本更年期医学会を含む）は、HRTおよびLEPの安全な使用に関してガイドラインや声明を通じて推奨・注意喚起を行っています。

• ホルモン補充療法（HRT）に関する学会の見解: 日本産科婦人科学会・日本女性医学学会の合同ガイドラインでは、HRT開始前に必ず禁忌事項の有無を確認し、適応を慎重に判断するよう求めています。また前述のように*「60歳以上あるいは閉経後10年以上経過してからの新規HRTは慎重投与」*とされ、必要な場合でもできるだけ閉経後早期に開始することが推奨されています。さらにHRT施行中の女性に対しては、乳がん検診や子宮体がん検診を年1回受けるよう指導されています。特に子宮を有する女性へのHRTではエストロゲンと黄体ホルモンの併用が原則であり（子宮内膜増殖による癌リスクを防ぐため）、定期的に婦人科検診を受けることが強く勧告されています。乳がんについてはHRT5年以上の継続で若干リスク増加との報告があるため、学会では5年程度を目安に継続の是非を検討し、必要最小限の期間・用量で施行することを提案しています。日本女性医学学会などは「HRTの有無にかかわらず年に一度のがん検診を欠かさないことが重要」と周知しつつ、適切な症例ではHRTが更年期女性のQOL向上に有用であるためリスクとベネフィットを吟味した上での適正な導入を推奨しています。

• 低用量ピル（LEP）に関する学会の見解: 日本産科婦人科学会は低用量ピル解禁当初（1999年頃）、血栓症リスクや性感染症拡大への懸念から非常に慎重な取り扱い基準を設けていました。その後、国内外のエビデンス蓄積を踏まえ2006年にガイドラインを改訂し、現在ではWHOの「避妊法の医学的適応基準（MEC）」に準拠した禁忌基準が採用されています。具体的には、35歳以上の喫煙者、産後早期の授乳婦、重度高血圧、既往を含む血栓性疾患、冠動脈疾患や脳卒中の患者、前兆あり片頭痛、糖尿病の合併症を有する例などはピル使用不可（MECカテゴリー4）と定められました。学会ガイドラインでは処方にあたり必ず問診で禁忌事項の有無を確認し、血圧測定・体重測定を行うことが必須とされています。初回処方時には血栓症リスクなどについて患者への十分な説明を行い、副作用症状（ふくらはぎの痛みや突然の息切れ、激しい頭痛・胸痛など）が現れたら速やかに服用を中止し受診するよう指導することが求められます。日本産科婦人科学会は一般向けにも「低用量ピルで血栓症が起こる頻度はごく稀だが、喫煙や肥満などリスクが重なると発症リスクが上昇する」こと、「ピルによる血栓症リスクは妊娠中より低いが存在する」ことを啓発しています。加えて、長期にピルを使用する場合でも定期的に婦人科受診し検診を受けるよう勧めています。こうした学会の推奨に沿って、国内の医療機関では禁忌事項に該当しない患者のみがLEPを処方されるよう厳格に管理されており、万一リスク因子が判明した場合は他の避妊法や治療法への切り替えが検討されます。

以上のように、日本の関連学会はHRTとLEPそれぞれの適正使用と安全管理について詳細なガイドラインを示し、禁忌事項の順守とリスク低減策を周知しています。医師はこれらガイドラインに従い、患者の背景に応じて最適な治療法を選択します。以下にHRTとLEPの主な禁忌事項の違いをまとめた比較表を示します。

禁忌事項	HRT（閉経後女性向け）	LEP（低用量ピル）
エストロゲン依存性腫瘍（乳がん、子宮体がん 等）	禁忌現在または既往の乳癌、現在の子宮内膜癌など	禁忌乳癌・子宮内膜癌、子宮頸癌およびその疑い
血栓性疾患の既往歴（DVT、肺塞栓症 等）	禁忌	禁忌
重篤な肝障害	禁忌	禁忌
原因不明の異常性器出血	禁忌	禁忌
妊娠中・妊娠の可能性	禁忌	禁忌
心筋梗塞・冠動脈疾患の既往	禁忌	（該当者は対象年代では稀だが使用不可）
脳卒中の既往	禁忌	（同上：使用不可）
高血圧症	コントロール不良例は慎重投与	160/100以上は禁忌140/90以上も原則禁忌
喫煙者	（影響あるが明確な規定なし）	35歳以上かつヘビースモーカーは禁忌
年齢制限	閉経前は適応外	閉経後・50歳以上は禁忌
片頭痛（前兆あり）	慎重投与事項	禁忌（投与不可）
産後・授乳中	該当せず	産後3週以内・授乳中6ヶ月は禁忌

表：HRTとLEPの主な禁忌事項の比較（日本のガイドライン・添付文書に基づく）

以上の比較から分かるように、HRTとLEPでは共通する禁忌も多い一方、対象患者の特性に応じた固有の禁忌事項が存在します。これらの違いは、各治療の目的とリスクプロファイルの差異を反映したものです。医療現場ではガイドラインに即して禁忌を厳守しつつ、患者一人ひとりの状況に合わせて両治療法を安全かつ効果的に使い分けることが重要とされています。