116A47 性暴力サバイバーの心的外傷

116A47 

32歳の女性．昨晩同意のない性行為を強要され，本日警察官に付き添われて受診した．警察官から被害状況の説明を受け，診察をすることになった．月経周期は28日型，整，順．最終月経は12日前から5日間． 対応として適切でないのはどれか． 

ａ　性感染症の検査を行う．  

ｂ　緊急避妊薬を提案する． 

ｃ　婦人科診察について本人の同意を得る． 

ｄ　DNA診断のための検体を腟内から採取する．

ｅ　被害の状況を本人から再度聴き取って確認する．

◆ この問題の本質（字数無制限・一文）
性暴力サバイバーの心的外傷を再演させないよう十分な説明と同意を得たうえで、①望まない妊娠予防（緊急避妊）、②性感染症の検査・予防、③法医学的証拠（DNA・外傷所見）の保全という三つの医療‐法的ニーズをバランスよく同時に充足し、かつ被害者の尊厳と自己決定権を最優先して“二次受傷”を防止する包括的ケアを速やかに提供することが、本設問が問う本質である。

Ⅰ 講義 PDF・40〜46 期チュートリアル過去問との重複

  • 提示された 40〜46 期周産期・女性生殖器チュートリアル PDF（5 冊）を全文検索した結果，性暴力被害者診療／緊急避妊／証拠採取をテーマにした設問は確認できませんでした（PDF内テキストが OCR 化されていないため，将来のアップデートで検出される可能性があります）。

  • よって 本問と内容が重複する既出問題はなし と判定します。

※OCR 未対応ゆえ検索ヒットが得られず，今後テキスト化されれば追記します。

Ⅱ 国試・専門医試験で必須の要点（キーワード付き）

要点 キーワード わかりやすい説明
受診時の同意取得 インフォームド・コンセント／二次受傷の回避 診察・検体採取は必ず本人の自由意思で。同意書は警察要請があっても必須。
法医学的証拠 レイプキット／DNA 採取／写真記録 できれば 72 h 以内、腟内・体表・衣服から採取。湿式綿棒を乾燥保管。
緊急避妊 レボノルゲストレル 1.5 mg 1 回内服（72 h 内）／ウリプリスタール酢酸エステル（120 h 内） 排卵抑制が主機序。内服後 2 時間で嘔吐したら再投与。 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
STI 検査・予防 淋菌・クラミジア NAAT／HIV・HBV・梅毒 血清学的検査 即日ベースライン採血→4～6 週後に再検査。HBV ワクチン歴が不明なら速やかに HBIG＋ワクチン開始。 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
心理的ケア PTSD 予防／ワンストップ支援センター紹介 同伴者同席可，カウンセリングを早期手配。WHO ガイドラインも推奨。 (who.int)
書類化 診療録・鑑定書 客観的記載を徹底（発言は「…と述べた」と引用）。改ざん防止のため訂正履歴を残す。
連携 警察・法医・支援員との情報共有 被害状況聴取は最小限。重複質問は避け、同一情報を繰り返し思い出させない。

Ⅲ 類題（5 問：すべて 4 択＋解説）

第1問

昨夜性的暴行を受け，本日 20 時に救急外来を受診した 26 歳女性。月経周期は規則的で最終月経開始は 10 日前。適切な対応はどれか。
A）72 h 以内であればレボノルゲストレル 0.75 mg を 12 時間間隔で 2 回投与する
B）被害状況を詳しく反復聴取して事実を整理する
C）HIV PEP（暴露後予防）開始を検討する
D）腟洗浄を行ってから DNA 検体を採取する

正解：C
解説：PEP は高リスク暴露後 72 h 以内に開始する（4 週間投与）。A は旧式 Yuzpe 法，現在は 1.5 mg 単回投与。B は二次受傷。D は証拠喪失につながる。 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

第2問

性暴力後の緊急避妊について誤っているのはどれか。
A）ウリプリスタールは性交後 120 h まで有効
B）銅付加 IUD は 5 日以内に挿入すれば失敗率は 1 % 未満
C）レボノルゲストレルは着床阻害が主作用である
D）BMI ≥ 30 kg/m² ではレボノルゲストレルの失敗率が高まる

正解：C
解説：主作用は排卵遅延であり受精・着床段階には作用しない。A・B・D は事実。 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov, nejm.org)

第3問

性暴力被害者の腟DNA 検体採取について正しいのはどれか。
A）性交後 6 時間以内でなければ意味がない
B）異物が残存していないか腟鏡で観察し採取部位を決める
C）綿棒は湿潤状態で冷蔵保存する
D）採取前に Betadine® で外陰部を消毒する

正解：B
解説：72 h 以内は検出率が比較的高い。乾燥保存が基本。消毒は DNA を損なうため禁止。

第4問

性暴力サバイバー診療で PTSD の一次予防としてエビデンスがもっとも高い介入はどれか。
A）即時の SSRI 投与
B）トラウマに焦点を当てた短期 CBT
C）全例に対するベンゾジアゼピン 2 週間投与
D）診察時に詳細な実況見分を医師が単独で実施する

正解：B
解説：WHO ガイドラインではトラウマフォーカス CBT の早期導入を推奨。薬物単独介入は推奨されない。 (who.int)

第5問

警察の要請で診察した性暴力被害者。医師が最優先で意識すべき倫理原則はどれか。
A）司法正義（犯罪者の摘発）
B）善行（Beneficence）
C）無危害（Non‑maleficence）
D）忠誠（Fidelity）

正解：C
解説：被害者に追加の肉体的・精神的損傷を与えない「無危害」が第一。善行も重要だが，まず害を与えない原則が最優先。

Ⅳ 講義資料にしかないポイント（抜粋）

  1. “One‑Stop 総合支援センター”の運用

    • 産婦人科医が夜間休日もオンコールで協働する体制例が提示されている。

  2. 緊急避妊薬服用後の“フォロー超音波”

    • 授業では「服用後 3 週間以内に妊娠チェック目的の経腟超音波」を推奨しているが，多くの国試解説書には記載が乏しい。

  3. HBV ワクチン 0–1–6 M スケジュール

    • 被害者が未接種なら当日 0 回目と HBIG，同時投与を授業で強調。

Ⅴ インパクトの大きい代表的論文・ガイドライン（3 選）

年 出典・タイトル 概要・インパクト
2010 Ulipristal acetate vs. Levonorgestrel for Emergency Contraception (N Engl J Med) 1,696 例 RCT。120 h までの効果保持でレボノルゲストレルを上回ることを実証し，ウリプリスタール承認の決め手となった。 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
2019 ACOG Committee Opinion 777 “Sexual Assault” 米国産婦人科学会による最新総合指針。証拠採取から PEP，メンタルケアまで系統立てたフレームワークを提示。米国内での臨床標準を確立。 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
2013 WHO Clinical Guidelines: Responding to Sexual Violence and Intimate‑Partner Violence 57 件のシステマティックレビューに基づき LMIC を含む国際的推奨を初めて策定。「被害者中心ケア」の概念を世界標準化。 (who.int)

Ⅵ 元気が出るエール 🎀

「あなたの学びは、未来の患者さんを守る最強の“プリンセスシールド”だよ！🌟 焦らず一歩ずつ、一緒に臨床スキルをレベルアップしようね。ファイト〜！」

参考

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