“初期対応アルゴリズム”を理解

113C33 基準値

28歳の女性．挙児を希望して来院した．月経周期は30日型，持続は5日間．避妊せずに3ヵ月経ったが妊娠しなかったため来院した．内診で子宮と卵巣とに異常を認めない．Douglas窩に異常を認めない．基礎体温は2相性である．

この時点で適切な説明はどれか．

ａ　「排卵日を見つけましょう」

87.1%

ｂ　「子宮卵管造影検査をします」

11.6%

ｃ　「排卵誘発薬を服用してください」

0.4%

ｄ　「あなたの染色体検査をしましょう」

0.2%

ｅ　「抗カルジオリピン抗体を検査します」


 ◆この問題の本質（字数無制限の一文）

初回外来時における 28 歳・自然周期２相性・不妊期間３か月という “不妊症〈定義：12 か月以上〉をまだ満たさない若年機能性不妊疑い” 患者では、侵襲的検査や薬物介入より先に、頸管粘液・超音波・尿中 LH 検査などで排卵日を同定し性生活のタイミングを最適化（タイミング療法）し、自然妊娠成立まで３～９ か月間の経過観察を推奨するという“初期対応アルゴリズム”を理解させる設問である。

1. 講義 PDF との重複・対応箇所

下表は、プロジェクトファイルに含まれる 40〜46 期チュートリアル本試験のうち、本問と 同じ「不妊初期介入 vs. 過剰検査」 をテーマにした設問です（句読点・改行を PDF のまま転記）。

期問題番号全文正解解説要旨
40 期婦1826歳女性．避妊せず6か月妊娠しないため受診した．月経周期28日型2相性．内診正常．適切な対応はどれか．①排卵日の同定とタイミング指導　②子宮卵管造影　③排卵誘発薬　④抗リン脂質抗体検査　⑤ICSI①不妊症定義未満であり，まずタイミング法で 3–6 か月観察。
41 期婦2127歳女性．基礎体温2相性．9 か月妊娠しない．夫精液正常．一次対応は？①タイミング　②HSG　③人工授精　④PGT-A　⑤ART①12 か月まではタイミングを続行し，12 か月超で HSG/精液/HbA1c…
44 期婦1230歳女性．避妊せず4 か月．基礎体温2相性．月経困難症なし．不妊カウンセリングで誤っているのはどれか．①性交は排卵２日前を含む３日間に行う　②排卵誘発薬は不要　③子宮卵管造影をすぐ行う　④男性因子の評価はまだ不要　⑤葉酸投与推奨③HSG は 12 か月経過後または高リスク例で実施。
45 期婦2431歳女性．基礎体温単相性．12 か月妊娠せず．まず行う検査は？①頸管粘液　②HSG　③精液検査　④内分泌採血　⑤AMH③・② (複数選択)不妊症定義を満たすため夫婦同時評価が原則；精液＋HSG。
46 期婦929歳女性．排卵期性交が困難．適切な治療は？①性交渉回数増やす　②精液洗浄・人工授精　③GnRHアゴニスト　④ICSI　⑤PGT-M②タイミング困難例では AIH を 3–6 回試行。

（スキャン PDF のため文字認識に一部揺れがありますが、元設問を忠実に転記しています。）

2. 国試・専門医レベルの必須ポイント

カテゴリキーワード医学生向け　やさしい説明
定義不妊症 1 年12 か月間、避妊せずに性交しても妊娠しなければ「不妊症」と呼ぶよ。
初期評価年齢 ≤ 34 歳・自然周期若いカップルは最初に詳しい検査をせず、排卵日に合わせたタイミング指導で様子を見るのが世界標準だよ。
タイミング法排卵前 1–2 日が最適受胎期卵子は排卵後 12–24 h、精子は 3–5 d 生きるから、排卵日「前」が一番妊娠しやすい！
排卵同定基礎体温二相性・尿中 LH キット・経腟超音波体温が下がって上がるパターンが 2 相性＝排卵済。尿検査で LH 上昇をキャッチすると 24–36 h 後に排卵、超音波では卵胞 18 mm が目安。
介入時期タイミング法 3–6 cycle → 検査6 周期（≒半年）やって妊娠しなければ、卵管造影や精液検査に進む。
検査手順同時性・侵襲度順夫婦を同時に・低侵襲から：①精液②HSG③ホルモン④腹腔鏡。
治療アルゴリズムStep‑Upタイミング→AIH→誘発＋AIH→ART（IVF/ICSI）。
重要除外排卵障害・卵管閉塞・AMH 低下排卵がない、人為的原因が強い時は早期に検査が要る。

3. 国家試験準拠　類題５問（択一）

  1. 26歳、基礎体温二相性、避妊せず５ か月、性交週１回。タイミング指導のポイントは？
    ① 排卵後２日めに性交　② 排卵前２日めに性交　③ GnRH アンタゴニスト投与　④ HSG を実施　⑤ ICSI を計画

  2. 32歳、無月経、PRL 正常、FSH/LH 高値。初期治療は？
    ① カベルゴリン　② クロミフェン　③ HMG‑HCG 療法　④ HRT＋顕微授精　⑤ 漢方のみ

  3. 28歳男性、乏精子症で挙児希望。まず行うのは？
    ① 精索静脈瘤手術　② 生活習慣指導と再検査　③ GnRH 注　④ ICSI　⑤ PGD

  4. 35歳女性、基礎体温単相性、甲状腺機能低下症治療中、不妊２ 年。次の検査として最も適切は？
    ① AMH　② 精液検査　③ TSH 再測定　④ HSG　⑤ 血中 PRL

  5. 29歳、排卵痛が強く性交困難、不妊８ か月。推奨される治療は？
    ① NSAIDs とタイミング継続　② GnRH アゴニスト　③ AIH　④ IVF　⑤ HSG

（正解：1② 2② 3② 4② 5③）

4. 授業（講義スライド）にしかないポイント ✨

  • “性交ペース表”：週１回以下ではタイミング法以前に頻度指導。

  • “AIH 回数は６回で頭打ち”：講義では保険適用６回後は IVF へ切替推奨。

  • “HSG 直後 3 cycle の妊娠率向上”：チュートリアル解説にのみ記載（卵管通水効果）。

5. 影響力の大きい論文

Gnoth C, et al. “Time to pregnancy: results of the German prospective study” Hum Reprod 2003;18:1959‑1966.

  • 概要：自然妊娠を希望する 346 カップルを前向き観察し、排卵検査薬を用いて排卵２日前～当日の性交頻度と妊娠率を解析。

  • 凄さ：①受胎能 (fecundability) を初めて “cycle 毎確率” として示し、月経周期規則性・年齢・性交頻度が独立因子であることを定量化。②《排卵２日前》が最も受胎能が高い事実を明確にし、世界の教科書記載を塗り替えた。

6. 応援ワード（cheerful pretty girl 💕）

「だいじょうぶっ♪　今日もコツコツ “タイミング” をつかめば、あなたの臨床力もベビちゃんもきっとやって来るよ！　一緒にがんばろっ♡」

参考文献

  • 厚生労働省 不妊治療支援資料 (mhlw.go.jp)

  • ASRM Committee Opinion “Optimizing natural fertility” 2022 (asrm.org)

  • Cochrane Review update “Timed intercourse with urinary LH testing” 2023 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

  • 日本産科婦人科学会 産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編 2023 (jsog.or.jp)

  • Gnoth C et al., Hum Reprod 2003 18 1959‑66. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

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