鼻水がある時の鑑別疾患を教えてください。何を問診すればいいか、実践的なところとその治療法にも記載してください
鼻水の鑑別について詳しく調べる前に、いくつか確認させてください：
1. 鑑別対象は小児・成人どちらを想定していますか？
2. 急性と慢性、どちらにフォーカスしたいですか？（例：風邪 vs 慢性副鼻腔炎など）
3. 実践的な問診や治療法については、家庭医的アプローチを希望されますか？それとも専門的な耳鼻科的視点ですか？
このあたりを教えていただけると、より実用的な情報をお届けできます！
小児と成人で分けてください
急性、慢性とも含めて、時系列で診断が変わるなら、その鑑別も
専門的な耳鼻科的視点で
鼻水（鼻漏）の鑑別診断：小児と成人の急性疾患と慢性疾患
主要な鑑別疾患と特徴
鼻漏をきたす主な原因には、大きく分けて感染性疾患、アレルギー・非アレルギー性鼻炎、構造的問題やその他のカテゴリーがあります。以下に代表的な鑑別疾患とその特徴をまとめます。
- ウイルス性鼻炎（急性鼻炎・感冒）: いわゆる風邪による鼻炎です。急性発症し、水様性でさらさらの鼻水（水様性鼻漏）が主体 。くしゃみ、のどの痛み、咳、倦怠感、発熱など全身症状を伴うことも多い 。通常は1週間前後で自然軽快するが、症状が長引く場合や悪化する場合は細菌性副鼻腔炎の併発を疑います 。
- 細菌性副鼻腔炎: 急性副鼻腔炎は多くがウイルス性鼻炎から移行する二次感染で、発症後約1週間以降も症状が改善しないか悪化する際に疑われます 。膿性で黄色〜緑色の鼻汁（膿性鼻漏）が特徴で、鼻づまり、頭痛・顔面痛、発熱を伴うことがあります 。慢性副鼻腔炎は3ヶ月以上症状が持続する場合で、嗅覚低下や後鼻漏（鼻水が喉に回る）による咳・痰、慢性的な鼻閉などがみられます 。慢性副鼻腔炎では粘膜の慢性的炎症により鼻ポリープ（鼻茸）を伴うことが多く、特に成人で顕著です 。なお、小児では副鼻腔の発達が未熟なため慢性化は成人ほど多くありませんが、反復する急性副鼻腔炎に悩まされる場合があります 。慢性副鼻腔炎の原因としては、好酸球性副鼻腔炎（難治性）、歯性上顎洞炎（歯の感染起因）、真菌症、副鼻腔内の囊胞、まれに腫瘍や血管炎（ANCA関連血管炎）なども鑑別に挙がります 。
- アレルギー性鼻炎: ダニや花粉など抗原によるIgE介介性の鼻炎です。水様性の鼻水が大量に出るのが典型で、反復するくしゃみ、鼻閉、眼や鼻のかゆみを伴います 。季節性（花粉症）と通年性があります。患者の既往歴や家族歴にアトピー素因（喘息・湿疹など）があることが多く、季節性の変動や特定の環境で増悪する点が特徴です 。鼻粘膜所見では淡い腫脹した粘膜や鼻汁の水様性が認められます。小児にも成人にも多い疾患ですが、小児では症状を言語化しづらく鼻を啜る癖などで判断することもあります。
- 血管運動性鼻炎（非アレルギー性鼻炎）: アレルギー検査が陰性にも関わらず自律神経の反射によって生じる鼻炎です。症状はアレルギー性鼻炎に類似し、水様性鼻漏、くしゃみ、鼻閉を呈します 。温度差（冷気）や刺激物（香水・タバコの煙）で誘発されることが多い点が特徴です 。治療に抗ヒスタミン薬が奏功しないこともあり、原因除去が難しいケースでは後述の局所治療（神経調節療法など）を検討します。
- 鼻内異物: 小児に特有の鑑別疾患で、ビーズや豆粒など異物の自己挿入によって起こります。片側性に悪臭のある膿性鼻漏が持続する場合は最優先に疑います 。ときに血性（血が混じる）鼻汁を伴うこともあります 。乳幼児では自覚症状を言えないため、保護者から「片方の鼻だけ長引く鼻水と臭いがする」といった訴えが手がかりになります。
- 鼻中隔穿孔: 鼻中隔に穴が開いた状態です。原因は外傷、手術後、長期の点鼻薬使用、薬物乱用（コカイン）、特定感染症（梅毒など）や自己免疫疾患（肉芽腫性多血管炎）など多岐にわたります 。小さな穿孔では吸気時にヒューヒューと笛様音を生じることがあり 、主な症状は鼻の乾燥と痂皮形成、反復する鼻出血です 。鼻汁そのものは多く出ませんが、患者は痂皮が溶けて垂れるのを「鼻水」と感じることもあります。慢性的な鼻粘膜の刺激や感染を招くため管理が必要です。
- 萎縮性鼻炎（オゼーナ）: 鼻粘膜が萎縮し鼻腔が拡大する難治性の慢性鼻炎です。悪臭を伴う厚い痂皮（鼻くそ）が鼻内にこびりつき、患者自身は嗅覚低下のため臭いに気づかない場合もあります。悪臭と痂皮が特徴的で、鼻出血もしばしばみられます 。かつてはKlebsiella属の感染が原因と考えられた経緯がありますが、現在では多因子疾患と考えられます。鼻漏というより痂皮の除去と臭気対策が主眼となります。
- 脳脊髄液漏出（鼻性髄液漏）: 頭部外傷や手術、稀に特発性により髄液が鼻から漏れる状態です。無色透明で水様性の鼻汁が持続しますが、特徴は片側性でサラサラとした漏出が頭位で増減する点です。例えば前屈みになると鼻水がポタポタ垂れるような場合、髄液漏を疑います 。頭部外傷後に生じるケースが多いものの、中年女性の特発性髄液漏も報告されています 。髄液漏の場合は感染（髄膜炎）のリスクがあるため迅速な診断と治療が必要です。
- 鼻腔・副鼻腔の腫瘍: 稀ですが見逃してはならない原因です。片側性の鼻づまりや鼻漏が慢性的に続き、血性分泌物を伴う場合、腫瘍性病変を鑑別に入れます 。良性の例として乳頭腫や若年性血管線維腫（思春期男子の反復する鼻出血で発見）があり、悪性では鼻副鼻腔癌（血液の混じった鼻水・鼻血、顔面痛）、上咽頭癌（成人に多く耳閉塞感や滲出性中耳炎を伴うことも）などが挙げられます 。これらは頻度こそ低いものの、片側の症状や治療に反応しない経過は警戒すべきサインです 。
以上のように、鼻漏の原因は多岐にわたります。急性（発症から数日～数週）ではウイルス性鼻炎、急性副鼻腔炎、アレルギー性鼻炎が多く、慢性（数ヶ月以上）では慢性副鼻腔炎（鼻ポリープの有無でタイプ分け）、アレルギー性鼻炎（通年性）、血管運動性鼻炎、萎縮性鼻炎などが主な鑑別になります。それぞれの臨床経過（例：急性鼻炎がこじれて副鼻腔炎に移行 、慢性副鼻腔炎が好酸球性炎症へ移行、など）も念頭に置き、時間経過による診断の変化にも注意を払います。
問診で確認すべきポイント
鼻漏の鑑別には詳細な問診が欠かせません。以下の項目を系統的に確認することで、有力な原因疾患の絞り込みが可能です ：
- 発症時期・経過: 症状が始まった時期と経過の推移を尋ねます。急に始まったのか、徐々に悪化しているのか、一旦軽快した後に再度悪化していないか（例：風邪がぶり返して副鼻腔炎へ進展）を確認します。**急性（〜4週）か慢性（〜12週以上）**かも重要な手がかりです 。
- 鼻水の性状: 水様性か膿性か、粘稠度、色、臭い、血の混入などを詳細に尋ねます 。水様性で透明ならウイルス性やアレルギー性の鼻炎を示唆し、濁って黄色〜緑色なら細菌感染（副鼻腔炎）を示唆します 。悪臭があれば副鼻腔炎の膿や鼻内異物、萎縮性鼻炎を考えます 。血性なら外傷や腫瘍、強い炎症を念頭に置きます 。また量や頻度（常に垂れるのか、朝晩で差があるか、季節で変化するか）も有用な情報です。
- 左右差: 一側性か両側性かは極めて重要です 。片側だけの場合、鼻内異物（小児）や片側副鼻腔炎、鼻中隔穿孔、腫瘍、歯性上顎洞炎、片側の涙鼻管閉塞など局所要因を疑います。一方、両側であればアレルギーや全身性の原因（感冒、血管運動性鼻炎など）が考えられます。
- 随伴症状: 鼻漏以外に伴っている症状を系統的に聞き取ります 。例えば:
- 鼻閉の有無（あれば副鼻腔炎やアレルギーを示唆 。鼻漏主体で鼻閉が軽い場合は血管運動性鼻炎など）
- くしゃみ・鼻や目のかゆみ（アレルギー性鼻炎を示唆 ）
- 咳嗽・後鼻漏感（副鼻腔炎で痰や咳が出る、あるいはアレルギーでも喉に滴下することが ）
- 顔面痛や圧痛、頭痛（急性副鼻腔炎では頬部や前頭部の痛み ）
- 発熱・倦怠感（感冒や急性副鼻腔炎で見られる ）
- 嗅覚低下（慢性副鼻腔炎や萎縮性鼻炎）
- 耳症状（小児では副鼻腔炎に伴い中耳炎が起こりやすい ）
- 咽頭痛（感冒に伴うことが多い ）
これら随伴症状は鑑別の大きな手がかりになります。 - 増悪・寛解因子（誘因）: どのような状況で悪化するか、軽快するかを尋ねます。季節の変化（春先に悪化→花粉症 ）、特定の環境（ハウスダスト、動物、カビ）、職業環境（粉塵、刺激臭）、体位変化（前屈で鼻水増加→髄液漏疑い ）、運動や入浴で鼻閉が一時的に改善、など患者に自覚がある誘因は重要です。
- 既往歴・生活歴: アレルギー素因（他のアレルギー疾患の有無 ）、副鼻腔炎や鼻ポリープの既往、鼻手術歴や外傷歴、歯科疾患（上顎洞炎の原因になり得る）、慢性疾患（糖尿病や免疫不全は副鼻腔真菌症のリスク ）を確認します。また家族歴（特に小児の嚢胞性線維症で鼻ポリープを伴うことがある ）も問います。生活歴では喫煙歴（線毛機能低下を招く）、薬物使用歴（コカインによる鼻中隔穿孔など ）も重要です。
- 薬剤使用: 市販薬を含め、現在または最近使用した薬剤を詳しく尋ねます。特に点鼻薬（血管収縮薬）の長期使用は**薬剤性鼻炎（リバウンドによる鼻づまり）**を招き得るため、使用期間と頻度を確認します 。抗生剤を途中で中断していないか、他科での服薬（抗凝固薬使用で易出血性になる等）も確認します。
問診では以上の項目を漏れなく聞き出すことで、例えば「発症1日目から透明な鼻水とくしゃみが続き、目の痒みもある」と聞けばアレルギー性鼻炎が示唆されますし、「10日以上黄色い鼻水と咳が続き、片側の頬が痛む」なら副鼻腔炎を強く疑う、といった推論が可能になります 。患者が小児の場合は保護者からエピソードを詳しく聴取し、一側鼻腔からの悪臭鼻汁や誤嚥の有無（異物挿入）など小児特有の状況も併せて確認します。
耳鼻科的診察と診断アプローチ
問診であらかた鑑別の当たりをつけたら、続いて身体診察と必要な検査で確認します。耳鼻咽喉科では視診・触診に加え、専用機器を用いた詳しい鼻腔内の観察が可能です。
- 視診・触診（一般診察）: 顔面の視診では上顎洞や前頭洞部の発赤・腫脹がないかを見ます。触診・叩打痛の確認では副鼻腔部位の圧痛（副鼻腔炎を示唆）を調べます 。また鼻外部に変形や圧痛があれば外傷の有無を考慮します。
- 前鼻鏡検査: 鼻鏡（鼻を開く器具）を用いて鼻前方を直接観察します。鼻中隔の偏位や穿孔の有無、粘膜の色調（発赤して充血 vs 蒼白で腫脹）、下鼻甲介の腫れ具合、鼻汁の色調と量、また見える範囲で異物や腫瘍の有無を確認します 。たとえば膿性鼻汁が中鼻道から流出していれば副鼻腔炎を示唆し、淡い色の肥厚粘膜はアレルギー性を示唆します。小児では診察に非協力なことも多いため、暴れそうな場合は適切に保定して速やかに観察します。
- 鼻内視鏡検査: ファイバースコープやリジッドスコープを鼻腔内に挿入して詳細に観察します。耳鼻科では内視鏡下で鼻腔の奥（鼻咽腔や中鼻道）まで観察できるため、原因検索に極めて有用です 。例えば鼻咽腔にアデノイド増殖がないか（小児の慢性鼻漏や滲出性中耳炎の原因）、副鼻腔の排出口に膿が貯留していないか、鼻甲介の裏側にポリープが隠れていないか、片側鼻腔の奥に腫瘍性病変がないか等をチェックします 。鼻漏や後鼻漏の精査では内視鏡で鼻の奥まで観察することが強く推奨されています 。局所麻酔のスプレーや血管収縮薬で鼻腔を収縮させてから行うため、多少の不快感はありますが安全に検査できます。小児では細径の軟性ファイバーを用いるか、無理な場合は全身麻酔下での評価が検討されます。
- 画像検査: 必要に応じてエックス線やCT、MRIを行います。副鼻腔炎の診断には本来は臨床所見で十分ですが、慢性化した場合や合併症・手術を検討する場合にはCTが必須です 。CTでは副鼻腔の陰影やポリープ、骨破壊の有無まで詳細に評価できます。慢性副鼻腔炎の鑑別診断や手術適応の判断にはCT検査が必要であり、MRIは嚢胞と腫瘍の鑑別に有用とされています 。急性副鼻腔炎では重症例や合併症疑い（眼窩内合併症や骨髄炎など）の場合にCTを施行します。単純X線（副鼻腔エックス線）はかつて広く用いられましたが、感度に限界があり現在はあまり行われません 。頭部外傷後で髄液漏疑いの場合は、髄液の漏出部位確認のため高分解能CTやMRIが施行されます。また、片側性の慢性鼻炎で腫瘍を疑う場合もMRIが腫瘍の広がりや性状評価に有用です 。
- 検体検査・特殊検査: 原因に応じた検査を選択します。アレルギー性鼻炎が疑われる場合、アレルゲン特異的IgE検査（血液）や皮膚プリックテストで原因抗原を調べます 。好酸球性副鼻腔炎を疑う場合は血中好酸球やIgE値を参考にします。慢性鼻漏で免疫不全を疑う場合は血糖値やHIV検査を行うこともあります 。細菌培養は、急性副鼻腔炎の重症例や慢性副鼻腔炎で長引く場合に鼻汁の細菌検査を行い、起因菌の同定と抗菌薬選択の参考にします 。特に難治例では中鼻道から吸引採取した鼻汁や、上顎洞穿刺による副鼻腔液の培養が有用です 。髄液漏の疑いがある場合、鼻漏をガーゼで集めβ2-トランスフェリンを検出する検査を行います。β2-トランスフェリンは髄液に特異的な蛋白で、陽性なら髄液漏診断に決定的です 。さらに漏出部位特定のため造影剤を使ったMRIや経腰椎蛍光色素注入試験を行うこともあります 。
- “見逃してはならない所見”: 診察で特に注意すべき赤旗所見として、片側性の鼻漏（特に悪臭や血性の場合）と激しい顔面痛・眼痛や眼球突出があります 。片側性鼻漏は前述の通り腫瘍や異物を示唆し、顔面痛や眼症状を伴う場合は副鼻腔炎の眼窩内合併症や髄膜炎の可能性があります。こうした場合はただちに詳細検査と専門治療が必要です。
以上のように、耳鼻科診察では視診＋鼻鏡＋内視鏡＋必要な画像検査を組み合わせて診断に迫ります。特に鼻内視鏡で鼻の後方（上咽頭）まで観察することと、必要に応じCT検査で原因を明らかにすることが重要です 。
治療方針の概要
鼻漏の治療は原因疾患に応じて保存的治療（生活指導や対症療法）から薬物療法、さらには手術的介入まで幅広く選択されます。以下に主な疾患ごとの治療戦略を概説します。
- ウイルス性鼻炎（風邪）: 基本は対症療法です。十分な水分・睡眠などの保助療法に加え、加湿環境の保持や食塩水による鼻腔洗浄が鼻粘膜の乾燥と充血緩和に有効です 。症状緩和には経口第二世代抗ヒスタミン薬（くしゃみ・鼻水に有効 ）を頓用し、必要に応じて鎮痛解熱剤や去痰薬を併用します。鼻閉が強い時は血管収縮性点鼻薬も短期間使用できますが、3-5日以上の連用は避けます 。第一世代抗ヒスタミン薬（例：ジフェンヒドラミン）は抗コリン作用で鼻水を止めますが鎮静副作用が強いため、使用時は注意喚起します 。ウイルス性鼻炎に抗菌薬は不要で、抗生剤の安易な投与は推奨されません。
- 急性細菌性副鼻腔炎: 軽症例（発症から日が浅く軽度の症状）では、まず5日ほど経過観察し自然軽快を待ちます 。多くはウイルス性で自然改善するためで、症状が悪化または持続する場合に抗菌薬治療へ移行します 。中等症以上（10日以上症状持続、高熱・激痛あり）の場合は抗菌薬を検討します。ガイドラインではアモキシシリン・クラブラン酸などを第一選択とし、ペニシリン耐性肺炎球菌やインフルエンザ菌の割合も考慮して選択します 。加えて耳鼻科では鼻処置として鼻汁の吸引や副鼻腔の洗浄を行い、粘膜の腫れをとるネブライザー療法なども併用します 。症状改善の指標として鼻汁の量や色の変化を追い、治療効果判定に用います（鼻漏の性状は治療経過を反映する重要な指標） 。重症例では入院の上、点滴抗生剤や副鼻腔ドレナージ（上顎洞穿刺による洗浄）を行うこともあります。合併症疑い（眼窩蜂巣炎など）の際は速やかにCT評価と専門治療を行います。
- 慢性副鼻腔炎（蓄膿症）: 保存的治療の柱は長期低容量マクロライド療法とステロイド局所療法です。マクロライド系抗菌薬を少量で長期間投与すると、抗炎症作用により慢性副鼻腔炎の粘膜が改善することがあり、日本では少量マクロライド長期投与が有効な成績を収めています 。特に好中球優位の副鼻腔炎に有効とされます。併せてステロイド点鼻薬を毎日使用しポリープや粘膜炎症を縮小させます 。アレルギー合併例では抗ヒスタミン薬も用います。これら内科治療で改善しない場合、**内視鏡下副鼻腔手術（ESS）**の適応を検討します。手術では副鼻腔の通気排泄路を確保し、ポリープや病変粘膜を切除します。歯性上顎洞炎の場合は原因歯の治療や抜歯が必要です。真菌性副鼻腔炎では病変除去術が行われます。術後も再発防止にステロイド点鼻など内科的管理を継続します。なお、難治性の好酸球性副鼻腔炎では術後も再燃が多く、**生物学的製剤（抗IL-5抗体など）**が最近では適応可能になっています。
- アレルギー性鼻炎: 原因抗原の除去・回避が第一です 。ハウスダスト対策や花粉飛散時のマスク・メガネ着用など環境整備に努めます。その上で薬物療法として、抗ヒスタミン薬の内服（くしゃみ・鼻漏を抑制）やロイコトリエン受容体拮抗薬（鼻閉改善）、ステロイド点鼻薬（鼻粘膜全般の炎症抑制）を組み合わせます 。第二世代抗ヒスタミン薬は日中の眠気が少ないため好まれます 。重症花粉症などでは経口ステロイドの短期投与や鼻粘膜焼灼術（下甲介粘膜を焼く手術）も行われます。アレルゲン免疫療法も重要な選択肢で、スギ花粉やダニ抗原に対する舌下免疫療法が普及しています 。免疫療法は2-3年継続で体質改善を図る根治的治療です。薬剤抵抗性で重度の場合、耳鼻科では下甲介粘膜下手術や後鼻神経の遮断術などの手術療法を検討することもあります 。
- 血管運動性鼻炎: アレルギー性と症状は似ますが治療は試行錯誤になります。抗ヒスタミン薬やステロイド点鼻の効果が不十分な場合、抗コリン作用を持つ点鼻薬（イプラトロピウム）が水様性鼻漏に有効なことがあります。また近年、後鼻神経を凍結・加熱して過剰反応を抑える装置（例: ClariFix®という冷凍凝固療法）も登場しつつあります。根治は難しいため、患者ごとに誘発因子の回避指導と対症療法の調整を行います。
- 鼻内異物: 発見次第速やかに摘出します。耳鼻科では鉗子や吸引器具で除去しますが、小児の場合は暴れると粘膜を傷つける恐れがあるため、必要に応じて鎮静や全身麻酔下で行います。異物除去後は粘膜の傷や感染を評価し、抗生剤軟膏の塗布や短期間の経口抗生剤投与を行うこともあります。再発防止のため保護者には十分注意喚起します。
- 鼻中隔穿孔: 原因疾患の治療（例：梅毒には抗菌薬、肉芽腫性疾患には免疫抑制）をまず行います。症状対策には生理食塩水スプレーで鼻粘膜を保湿し、抗生剤軟膏（ムピロシンなど）を穿孔縁に塗布して痂皮の形成を減らします 。出血がひどい場合は軟膏ガーゼで止血処置をします。多くの穿孔は保存的に管理可能ですが、どうしても症状が取れない時は手術的閉鎖も検討されます 。自分の鼻中隔軟骨や耳介軟骨、あるいは人工材料を用いて穴を塞ぐ術式がありますが、穿孔の大きさや原因により成功率はまちまちです。また市販のシリコン製鼻中隔ボタンで穴を覆う方法もあります。手術適応は難治性の出血や感染反復の場合に限られ、穿孔自体が小さければ治療介入しないことも多いです 。
- 萎縮性鼻炎: 治療の中心は鼻腔の清潔保持と湿潤環境の維持です。定期的な耳鼻科通院で痂皮除去を行い、自宅でも生理食塩水での鼻洗浄やビタミンA含有軟膏の塗布を続けます。悪臭には抗生剤軟膏や消臭剤の併用、重症例では広範囲粘膜の部分的切除術や鼻腔縮小術も試みられます。近年は閉経後の女性にエストロゲンスプレーが有効との報告もありますが症例によりまちまちです。
- 脳脊髄液鼻漏: 保存的療法としてベッド上安静（頭部挙上）、利尿剤投与、腰椎ドレナージなどで自然閉鎖を待つことがあります 。しかし多くの場合は外科的治療が必要です。耳鼻科と脳神経外科の協力のもと、内視鏡下経鼻的に髄液漏出部位を修復する手術が一般的です。自己組織（筋膜や脂肪）や人工材料で硬膜の欠損を塞ぎます。髄液漏を放置すると髄膜炎のリスクが高いため、早期の診断と治療介入が重要です。術後はくしゃみやいきみを避ける指導がなされます。
- 鼻腔・副鼻腔腫瘍: 良性腫瘍であっても鼻閉・鼻漏の原因となる場合は手術的切除を検討します。悪性腫瘍であれば早期に専門施設へ紹介し、画像評価のうえ手術・放射線・化学療法の集学的治療計画を立てます。治療方針は腫瘍の種類・進展度によりますが、副鼻腔癌では手術＋放射線、上咽頭癌では放射線＋化学療法が主体となります。いずれにせよ腫瘍性疾患は耳鼻科専門医のフォローが欠かせません。
以上が各疾患の治療概要です。保存的治療と薬物療法で経過を見るケースが大半ですが、効果不十分な場合や重症例では手術的介入も選択肢となります。治療経過中も症状の変化（鼻汁の量・色の改善や増悪）を観察し、必要に応じて方針を調整します 。
小児と成人における鑑別・アプローチの違い
小児と成人では、鼻漏の原因頻度や診察アプローチが異なる点があります。以下に主要な相違点をまとめます。
- 原因疾患の頻度の違い: 小児ではウイルス性鼻炎（風邪）が非常に頻繁で、しばしば急性中耳炎や副鼻腔炎を併発します 。さらに鼻内異物はほぼ小児特有の原因です 。一方、成人では慢性副鼻腔炎（＋鼻ポリープ）や血管運動性鼻炎、薬剤性鼻炎など慢性の鼻漏原因が増えてきます。また鼻中隔弯曲症などの解剖的問題も成人で症状化しやすいです（小児でも先天的に歪みがある場合はありますが顔面成長とともに顕在化）。鼻腔・副鼻腔腫瘍も高齢者ほど可能性が上がります。
- アレルギー性鼻炎の発症: 子どもでもアレルギー性鼻炎は多いですが、低年齢（2歳未満）では免疫機構の未熟さから典型的な花粉症は少なく、むしろ反復するウイルス鼻炎が主体です 。成人になるとダニ・花粉に長年晒されて感作が進み、症状が強く出ることがあります。また成人ではアレルギー性鼻炎に職業性アレルゲン（パン職人の小麦粉など）も加わります。
- 副鼻腔の発達による違い: 小児は副鼻腔の発育段階にあり、篩骨洞・上顎洞は幼少期から存在しますが、前頭洞は学童期以降発達し、蝶形骨洞も思春期まで小さいです 。そのため幼児では前頭洞炎はほとんど無く、主に篩骨洞炎・上顎洞炎として現れます。また副鼻腔炎の炎症が中耳に波及して中耳炎をきたす頻度も小児で高く 、成人ではまれです。
- アデノイドの影響（小児特有）: 小児、特に5歳前後までの幼児ではアデノイド増殖症が鼻漏・鼻閉の重要な原因となります 。アデノイド（咽頭扁桃）が肥大すると鼻の奥を塞ぎ、常に鼻水が喉に回る・鼻づまり・いびき・中耳炎反復などの症状を引き起こします。成人ではアデノイドは退縮しているため通常問題となりません。したがって小児の慢性鼻漏ではアデノイドの評価が不可欠で、必要ならアデノイド切除術を行うと鼻漏や滲出性中耳炎が劇的に改善するケースがあります。
- 鼻内視鏡検査の難易度: 成人では外来での鼻内視鏡検査が容易ですが、小児は恐怖心や落ち着きの無さから十分な診察が難しいことがあります 。幼児には無理強いせず、症状やレントゲン所見からある程度推定して治療し、必要に応じて全身麻酔下で評価する戦略も取ります。また保護者への説明と協力が不可欠です。
- 治療薬剤の制限: 小児では使用できない薬剤があります。例として抗ヒスタミン薬は2歳未満には推奨されず、経鼻血管収縮薬も6歳未満には原則使用しません 。また小児は薬の副作用に敏感であり、成人のように複数薬を併用すると眠気や興奮が出やすいです。そのため小児科領域ではできるだけシンプルな薬剤選択とし、保護者に症状経過を観察してもらう対応が取られます。
- 治療戦略の違い: 小児の慢性副鼻腔炎は成長につれて自然軽快することも多く 、まずは内科的治療と経過観察を継続する方針が一般的です。長引く場合は低容量マクロライド療法を行い良好な成果が得られています 。一方成人の慢性副鼻腔炎は自然治癒が期待しにくく、一定期間の保存的治療で効果がなければ早めに手術を検討します。アレルギー性鼻炎でも、小児は免疫療法の開始年齢に制限（5歳以上推奨など）がある一方、成人は自らの意思で積極的に治療方針を決めることができます。
- 合併症の傾向: 小児副鼻腔炎では、解剖学的に篩骨洞が発達しているため眼窩蜂巣炎（眼の周囲の感染）を起こしやすいとされています。対して成人では前頭洞炎から硬膜外膿瘍など頭蓋内合併症もまれに起こります。また上咽頭癌は成人以降の疾患であり、小児の鼻漏で上咽頭癌を疑う必要は通常ありません。
このように、小児は成長過程特有の病態（アデノイド、異物等）や発達段階に応じた対応が必要であり、成人は慢性疾患や合併症リスクを考慮したアプローチが必要となります。診断基準や治療ガイドラインも年齢で分けて記載されることが多く（例：急性副鼻腔炎ガイドラインでは小児と成人で重症度スコアを別々に設定 ）、年齢層に適した対応を心がけます。
実践的な診療フローチャートと対応戦略
最後に、初診からフォローアップまでの実践的アプローチをまとめます。鼻漏患者を診る際は、重篤な原因の見落としを防ぎつつ、大多数の軽症例に対しては過不足ない治療を提供することが重要です。
- 初診時: まず問診と診察で重篤なサインがないかチェックします。例: 片側性かつ血性鼻漏、激しい頭痛や眼症状があれば緊急精査（画像検査など） 。そうでなければ、おおよその鑑別（風邪かアレルギーか副鼻腔炎か等）をつけます。軽症の急性鼻炎と考えられる場合は、詳しい検査をしなくても対症療法で経過観察とします 。この際、「◯日経過しても改善しない場合」「高熱が出た場合」など再受診のタイミングを患者・家族に指示します。逆に副鼻腔炎が強く疑われる場合は、早めに画像確認したり培養検査をした上で抗菌薬を開始します。小児の場合は必ず鼻内異物がないかを診察で確認し、保護者にも注意喚起します 。
- 治療経過のフォロー: 治療開始後は症状の変化を追います。特に鼻汁の性状変化（色が透明→黄色に変化、量が減少するかなど）は治療効果の目安となります 。初診時にウイルス性と判断し抗生剤を出さなかった場合でも、1週間後の再診で鼻汁が膿性に変化し症状が悪化していれば細菌性副鼻腔炎への移行を考え治療方針を変更します 。アレルギー性鼻炎で治療していた患者がシーズンオフでも鼻漏が治まらない場合、副鼻腔炎の併発や別の非アレルギー性要因を検討します。経過中に**新たな随伴症状（例：片頭痛様の頭痛や嗅覚消失）**が出現した場合も再評価のサインです。
- 再診時の深掘り: 初診では軽微だった症状が長引く場合、追加の検査を検討します。例えば、長引く片側性鼻漏で治療反応が悪ければ鼻内視鏡で詳細観察やCT撮影を行い、ポリープや腫瘍の見逃しがないか確認します 。慢性経過ならアレルギー検査を追加し、未診断のアレルギーを拾い上げます 。小児で半年以上も鼻汁・咳が続けばアデノイド肥大の評価を行い、必要なら耳鼻科的処置（アデノイド切除）を検討します。
- 治療変更・専門医紹介: 外来治療で改善しない場合は治療の強化や専門医へのコンサルテーションを行います 。例として、副鼻腔炎で経口抗菌薬に反応しなければ耐性菌を疑い抗菌薬変更または副鼻腔手術を検討します。アレルギー性鼻炎で通常治療に抵抗すれば免疫療法や手術を提案します 。萎縮性鼻炎や難治性好酸球性副鼻腔炎など専門的治療が必要な疾患は、耳鼻咽喉科専門医のいる医療機関へ紹介します。
- 常に意識すべきこと: 「見逃してはならない疾患を除外したか？」を常に自問します。鼻漏という一見軽症の訴えの裏にも、髄液漏や悪性腫瘍といった重大疾患が紛れている可能性があります 。特に片側性で治りにくい症例や、何度も再発を繰り返す症例では安易に「様子見」とせず一度しっかり検査を行います。また小児では発達への影響も考慮します。慢性的な鼻閉・鼻漏で睡眠や食欲が損なわれ学業に支障をきたす場合、早めにアデノイドや副鼻腔炎の介入治療を検討します 。患者教育も重要で、正しい鼻のかみ方（片鼻ずつ静かにかむ ）や鼻腔洗浄の方法を指導し、日常生活でのセルフケアを促します 。
以上を踏まえたフローチャートを簡潔に言えば、まず緊急性の有無判断 → 仮診断と初期治療 → フォローで経過観察 → 必要なら再評価と治療変更という流れになります。初診から再診までの間に状態が悪化した場合は計画を前倒しして受診してもらい、常に最悪の事態を逃さないことが肝要です。適切な鑑別診断と継続的フォローにより、鼻漏患者に対して安全かつ有効な医療を提供できるでしょう。
参考文献: 耳鼻咽喉科領域のガイドライン・専門書および信頼性の高い医学情報サイトより作成（日本耳鼻咽喉科頭頸部外科学会サイト 、今日の臨床サポート 、Merck Manual 等）。各出典は該当箇所に示しています。
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