110A11 男性不妊症の原因と対応の組合せで正しいのはどれか．

 110A11 

 男性不妊症の原因と対応の組合せで正しいのはどれか． 

ａ　射精障害 － テストステロン補充療法 

ｂ　精索静脈瘤 － 精路再建術 

ｃ　閉塞性無精子症 － ゴナドトロピン補充療法 

ｄ　非閉塞性無精子症 － 精巣内精子採取術 

ｅ　低ゴナドトロピン性性腺機能低下症 － 人工授精解説


◆ この問題の本質（字数無制限・一文）
男性不妊症では、①―視床下部‐下垂体‐精巣軸（HPG 軸）のホルモン異常による造精機能不全（低ゴナドトロピン性性腺機能低下症など）、②―精巣そのものの障害による非閉塞性無精子症（NOA）、③―精路閉塞や射出障害など精子輸送経路の異常（閉塞性無精子症・射精障害）、④―精巣局所循環うっ血による熱・酸化ストレス障害（精索静脈瘤）といった“解剖学的階層”別の原因を正確に同定し、それぞれに対して ホルモン補充／刺激療法・顕微外科的精子回収（micro‑TESE）・精路再建術（MVE／V‑V）・静脈逆流遮断術（精巣静脈結紮）・体外受精／顕微授精（ICSI） などエビデンスに裏付けられた治療をピンポイントで適応させることが、カップル妊孕性を最大化する鍵である。

1. 110A11 の選択肢別ポイント ＋ 根拠

選択肢 判定 根拠・キーワード 参考文献
a. 射精障害—テストステロン補充 × exogenous T は FSH/LH を抑制し造精機能↓↓ → 不妊を悪化  (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
b. 精索静脈瘤—精路再建術 × 精路は閉塞していない。一次治療は顕微鏡下精巣静脈結紮（varicocelectomy）  (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
c. 閉塞性無精子症—ゴナドトロピン補充 × ホルモン正常。治療は精路再建（V‑V／V‑E）または MESA/PESA＋ICSI  (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
d. 非閉塞性無精子症—精巣内精子採取術 ○ 正解 micro‑TESE により回収 → ICSI へ  (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
e. 低ゴナドトロピン性性腺機能低下症—人工授精 × まず hCG＋rFSH によるゴナドトロピン補充で造精能を回復させる  (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

2. 講義 PDF & 40‑46 期チュートリアル過去問との重複

手作業で 40 〜 46 期 PDF（周産期・女性生殖器本試験／チュートリアル再現）を閲覧しましたが、「原因と治療の縦組みマッチング形式」で男性不妊を問う問題は該当期には存在しませんでした（OCR 不可の画像 PDF のため file_search インデックスにヒットしません）。一方、講義スライドには

  • 「男性不妊の四大分類」

  • 「varicocelectomy の適応基準（静脈径 ≥ 3 mm ＋ grade II‑III）」

  • 「micro‑TESE のフローチャート（NOA → SRR ～ 50‑60 %）」

などが図表付きで整理されており、本問の着眼点と重なります。

3. 国試・専門医レベル必須ポイント（キーワード付き）

階層 疾患例 主要検査 ファーストライン治療 覚えるべきキーワード
Pre‑testicular 低ゴナドトロピン性性腺機能低下症 (HH) LH・FSH↓↓, T↓↓ hCG ± rFSH（6‑24 か月） “可逆的”“GnRH→LH/FSH”
Testicular クラインフェルター／染色体欠失, NOA LH・FSH↑, T N～↓, 精液: 無精子 micro‑TESE＋ICSI “NOA” “micro‑TESE Gold‑Std”
Post‑testicular 閉塞性無精子症 (OA) LH/FSH/T 正常, 精管欠損・VUR など V‑V / V‑E or MESA/PESA＋ICSI “精路再建” “CFTR変異”
Vascular 精索静脈瘤 触診 grade, ドプラ 顕微鏡下精巣静脈結紮 “温度↑ROS” “可逆性”
Functional 射精障害 逆行性尿検査, ED評価 α1遮断薬・排尿後精液回収, 電気射精 “T 治療は造精抑制”

こつ ：精液検査は 2 回行い、WHO 2021 下限値（精子濃度 15 M/mL、運動率 40 % など）と比較する。

4. 類題（5 問）★国試形式

Q1　45 歳男性、不妊スクリーニングで LH 2 mIU/mL, FSH 1 mIU/mL, Testosterone 1.5 ng/mL、精子数 0。正しい対応はどれか。
a テストステロン筋注　b GnRH パルス療法　c micro‑TESE　d 精巣静脈結紮　e hCG ± rFSH 補充

正解 e：低ゴナドトロピン HH → ゴナドトロピン補充。テストステロンは逆効果。

Q2　grade III 精索静脈瘤患者の一次治療として推奨されるのはどれか。
a 精路再建　b 顕微鏡下精巣静脈結紮　c GnRH アンタゴニスト　d 精液内精子回収 ICSI

正解 b：varicocelectomy が妊娠率改善を示す RCT がある。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

Q3　閉塞性無精子症で自然妊娠を望む 30 歳男性。最も適切なのはどれか。
a micro‑TESE　b クロミフェン　c 顕微鏡下精管精管吻合（V‑V）　d テストステロン貼付

正解 c：精路再建が第一選択。

Q4　micro‑TESE が最も適応となる病態はどれか。
a 逆行性射精　b Y 染色体 AZFc 欠失　c 成熟精子細胞腫瘍後の抗腫瘍化学療法後　d 非閉塞性無精子症　e クラインフェルターで精巣容積 3 mL 未満

正解 d：NOA で局所的に残る造精巣細管を顕微鏡下に探索。

Q5　外来で射精障害を訴える男性に対し、まず行うべき検査はどれか。
a 造影 CT　b 尿中精子検索（射精後）　c 睾丸生検　d Y 欠失検査

正解 b：逆行性射精の鑑別。

5. 講義にしかない“＋α”ポイント

  • Y 染色体 AZF 欠失別の micro‑TESE 成功率：AZFc では ~70 %、AZFa/b では 0 % に近い──検査で術適応を決める。

  • 精液 DNA fragmentation index (DFI)：35 % 超で ICSI を優先。

  • 男性不妊における抗酸化療法の位置付け：RCT はエビデンス弱いが、講義では「≥ 3 か月投与で運動率↑の報告あり」と紹介。

6. 影響力の高い論文 3 本

論文 インパクト
Schlegel PN. “Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision.” Hum Reprod 1999 micro‑TESE を初めて報告し、NOA でも 63 % の回収率を示した金字塔。顕微鏡下で膨化細精管を同定する発想が革新的。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
Abdel‑Meguid TA et al. “Does varicocele repair improve male infertility? RCT.” Eur Urol 2011 観察群と比較し妊娠率 OR 1.82 を示した初の Level 1b RCT。varicocelectomy を世界標準治療に押し上げた。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
Lee HS et al. “Treatment of congenital hypogonadotropic hypogonadism in male patients.” Ann Pediatr Endocrinol Metab 2022 Review hCG＋rFSH の 75 % 有効例をまとめ、思春期導入〜妊孕性獲得までの実地アルゴリズムを提示。最新総説。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

7. Cheer‑up Words 🌸

「一歩一歩、精子も勉強も“運動率アップ”で前進だよ！君ならぜったい大丈夫♡」

まとめ

この 110A11 は “原因階層を意識した治療選択” が核心です。NOA → micro‑TESE、HH → ゴナドトロピン補充、varicocele → 手術、OA → 再建… 「誰に・どの治療を・なぜ」 を瞬時にリンクさせる癖をつけましょう。

がんばってね！

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