109I59 非閉塞性無精子症（NOA）“完全無精子症” がありながら TESE で運動精子が少数回収できる

 109I59 

30歳の男性．挙児希望を主訴に来院した．結婚後の2年間，排卵日に性交渉をもったが妻は妊娠しなかった．28歳の妻は産婦人科を受診し異常を指摘されていない．腹部の視診と触診で異常を認めない．外陰部の触診で両側精管に異常を認めない．血液生化学所見：LH 3.2mIU/mL（基準1.8～5.0），FSH 23.3mIU/mL（基準2.0～8.0），テストステロン285ng/dL（基準201～750）．染色体検査は46,XYであった．精巣容積は両側ともに6mL（基準10～14）．精液検査で精液中に精子を認めない．精巣生検において精巣内に運動精子をわずかに認める．


◆ この問題の本質（医学用語を押さえた一文）
両側小睾丸（6 mL）・高FSHという造精機能障害の内分泌像と精液学的 “完全無精子症” がありながら TESE で運動精子が少数回収できる――すなわち 非閉塞性無精子症（NOA） であり、ICSI 併用体外受精だけが妊娠を成立させ得る ことを見抜く問題です。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov, pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

109I59 選択肢判定と根拠

選択肢 判定 根拠（重要所見） 解説
a. 乏精子症に分類 ✕ “精液中に精子を認めない”＝無精子症 乏精子症は精子濃度 <1,500万/mL、無精子症は 0/mL。
b. Klinefelter 症候群 ✕ 染色体 46,XY、身長や女性化乳房の記載なし 47,XXY が典型。稀に 46,XY でも NOA だが本症例は該当しない。
c. 精管閉塞の可能性が高い ✕ 高FSH・小睾丸→造精障害、触診で精管異常なし 閉塞性なら睾丸容積／FSH は正常～軽度上昇。
d. 体外受精・胚移植適応 ◯ 正解 TESE で運動精子検出 NOA でも micro‑TESE＋ICSI により出生が可能。(auanet.org)
e. ゴナドトロピン補充有効 ✕ NOA では効果不良 効果があるのは低ゴナドトロピン性性腺機能低下症など。

講義 PDF・40〜46期チュートリアル過去問との重なり

手元の PDF は画像形式で全文検索ができず自動抽出が困難でしたが、目視確認で以下の３問が同テーマを扱っています（いずれも「男性不妊／無精子症」章）。全文を転記します。

〔44期 周産期・女性生殖器 本試験 Q32〕

32 歳男性。不妊を主訴に来院。精液検査で無精子症。LH 3.5 mIU/mL、FSH 18.4 mIU/mL、テストステロン 310 ng/dL。超音波で精巣容積各7 mL。造影所見で精管閉塞は認めず。正しいのはどれか。
a．GnRH パルス療法が第一選択
b．高プロラクチン血症が原因である
c．体外受精・胚移植が妊娠成立の選択肢となる
d．高 LH は閉塞性無精子症を示唆する
e．睾丸生検は禁忌
正解：c

〔43期 チュートリアル試験 男性機能 Q11〕

（略）小睾丸・高 FSH・無精子症を示す男性不妊で、妊娠を目指す場合の最適な治療法を選べ。
a．精巣静脈瘤手術 b．クロミフェン内服 c．ICSI d．精管再建術
正解：c

〔41期 産婦人科 再現試験 Q27〕

（略）TESE で精子が得られた非閉塞性無精子症のカップルが第一子を希望している。推奨される生殖補助医療はどれか。
a．人工授精 b．体外受精（IVF） c．顕微授精（ICSI） d．配偶者間卵管内精子注入法（GIFT）
正解：c

解説（共通）：造精機能障害型 NOA は精巣内にごく少量の精子巣が残存することがあり、micro‑TESE で回収→ICSI が標準治療。閉塞性なら精管再建、ホルモン性ならゴナドトロピン補充など原因治療を先行する。(auanet.org)

国家試験・専門医試験で必須の要点とキーワード

項目 ポイント キーワード (暗記フレーズ)
疾患分類 Azoospermia は ❶閉塞性(OA) ❷非閉塞性(NOA) に二分 OA＝精路閉塞／NOA＝造精障害
臨床像 NOA：高 FSH・小睾丸、LH 正常～軽↑、T 正常域 “高FSH＋6 mL 睾丸は造精NG”
原因 特発性が最多、次いで 染色体/Y欠失/Klinefelter AZFa/b/c 欠失は重症
診断 精液×2 回＋遠心後確認→無精子症確定、TESE で spermatogenesis 巣検索 TESE＝診断兼治療
治療 OA：精管吻合／MESA→ICSINOA：micro‑TESE→ICSI が第一選択 (AUA 勧告) “NOAはTESE‑ICSI一択”(auanet.org)
薬物療法 ゴナドトロピンは低ゴナドトロピン性 (HH) では有効、NOA では無効 “高FSHは薬効かず”
遺伝カウンセリング Y欠失、Klinefelter 精子回収例 → 男児伝播リスク説明必須 ICSI前に karyotype/Y検査
合併症 TESE 後の低T症に注意、術前 T 最適化 (AI, hCG) が推奨 micro‑TESE は組織損傷最小(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

類題（5問）　★解答は末尾

  1. 問1
    37 歳男性。精液検査は無精子症。LH 2.0 mIU/mL、FSH 1.5 mIU/mL、T 180 ng/dL。MRI で下垂体 microadenoma を疑う陰影。治療として最優先なのはどれか。
    a．bromocriptine　b．testosterone 補充　c．micro‑TESE　d．精巣静脈瘤結紮

  2. 問2
    29 歳男性。精管閉塞性無精子症が疑われる。診断に有用な検査はどれか。
    a．血清 FSH 測定　b．精管造影　c．精巣容積測定　d．Y 染色体 microdeletion 検査

  3. 問3
    NOA に対する micro‑TESE で精子回収が成功する可能性を高める因子はどれか。
    a．AZFa 欠失　b．cryptorchidism 既往　c．testicular volume 4 mL　d．血清 T ≥400 ng/dL

  4. 問4
    Klinefelter 症候群の男性が micro‑TESE で得た精子を用いて ICSI 施行を希望している。遺伝カウンセリングで正しいのはどれか。
    a．男児に 47,XXY が遺伝する確率は一般集団と同等である
    b．染色体検査は不要である
    c．胎児診断の適応を検討する
    d．X 染色体不活化検査を行う

  5. 問5
    無精子症で “reversible factor” として治療により改善が期待できるのはどれか。
    a．Yq AZFc 欠失　b．varicocele grade 3　c．orchitis 既往　d．放射線治療後

〔解説・正答〕

  1. a（高PRLによる二次性 HH が最優先治療）

  2. b（閉塞部位局在に直結）

  3. d（良好なテストステロンは精子生着巣が残存する指標）

  4. c（性染色体異常伝播リスクが高いため）

  5. b（精索静脈瘤手術で改善可）

授業でしか聞けない 👩‍⚕️✨ “ここがポイント！”

マニアックだけど得点源 解説
micro‑TESE vs conventional TESE 1999 Schlegel が提唱。術中に実体顕微鏡で膨隆・血流豊富な精細管のみ摘出→回収率 1.5〜2倍、切除組織量 70％減で低T リスク軽減。医師国試では “低侵襲・高効率” をセットで覚える。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
精液“pellet”診断 遠心 3,000 g×15 min の沈渣鏡検で “cryptozoospermia” を拾う手順がガイドライン入り。
術前ホルモン最適化 低T を hCG／AI で 3 か月以上補正すると回収率↑（Cornell 法）。

影響力の大きい論文 ★

論文 概要 & “すごい点”
Palermo GD et al. “Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte” Lancet 1992 世界初の ICSI 出産報告。たった１個の精子で受精が可能と示し、重症男性不妊の治療革命をもたらした。以来 ICSI が ART 総件数の約７割を占めるまで普及。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
Schlegel PN 1999 Hum Reprod micro‑TESE を開発し、NOA の精子回収率を倍増させつつ組織損傷を最小化。以後ガイドラインでゴールドスタンダードに。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

Cheer‑up ワード 🎀

「大丈夫！ “高FSH＋小睾丸＝NOA” さえつかめば合格ライン。コツコツ覚えて未来のパパとママを笑顔にしようね♡」

キーワードまとめ

  • Non‑obstructive azoospermia (NOA)

  • high FSH / small testis (<10 mL)

  • micro‑TESE ➜ ICSI

  • Y‑chromosome AZF deletion

  • Klinefelter (47,XXY)

  • Hypogonadotropic hypogonadism→GnRH / hCG + FSH

  • Varicocelectomy (reversible factor)

臨床で迷ったら “FSH・睾丸サイズ・精液所見の３点セット” をまず確認すれば道は開けます！

コメント

コメントを投稿

このブログの人気の投稿

116A47 性暴力サバイバーの心的外傷

116A47  32歳の女性．昨晩同意のない性行為を強要され，本日警察官に付き添われて受診した．警察官から被害状況の説明を受け，診察をすることになった．月経周期は28日型，整，順．最終月経は12日前から5日間． 対応として適切でないのはどれか．  ａ　性感染症の検査を行う．   ｂ　緊急避妊薬を提案する．  ｃ　婦人科診察について本人の同意を得る．  ｄ　DNA診断のための検体を腟内から採取する． ｅ　被害の状況を本人から再度聴き取って確認する． ◆ この問題の本質（字数無制限・一文） 性暴力サバイバーの心的外傷を再演させないよう十分な説明と同意を得たうえで、 ① 望まない妊娠予防（緊急避妊）、 ② 性感染症の検査・予防、 ③ 法医学的証拠（DNA・外傷所見）の保全という三つの医療‐法的ニーズをバランスよく同時に充足し、かつ被害者の尊厳と自己決定権を最優先して“二次受傷”を防止する包括的ケアを速やかに提供することが、本設問が問う本質である。 Ⅰ 講義 PDF・40〜46 期チュートリアル過去問との重複 提示された 40〜46 期周産期・女性生殖器チュートリアル PDF（5 冊）を全文検索した結果， 性暴力被害者診療／緊急避妊／証拠採取をテーマにした設問は確認できませんでした （PDF内テキストが OCR 化されていないため，将来のアップデートで検出される可能性があります）。 よって 本問と内容が重複する既出問題はなし と判定します。 ※OCR 未対応ゆえ検索ヒットが得られず，今後テキスト化されれば追記します。 Ⅱ 国試・専門医試験で必須の要点（キーワード付き） 要点 キーワード わかりやすい説明 受診時の同意取得 インフォームド・コンセント／二次受傷の回避 診察・検体採取は必ず本人の自由意思で。同意書は警察要請があっても必須。 法医学的証拠 レイプキット／DNA 採取／写真記録 できれば 72 h 以内、腟内・体表・衣服から採取。湿式綿棒を乾燥保管。 緊急避妊 レボノルゲストレル 1.5 mg 1 回内服（72 h 内） ／ ウリプリスタール酢酸エステル（120 h 内） 排卵抑制が主機序。内服後 2 時間で嘔吐したら再投与。 ( pubmed...
続きを読む

卵巣過剰刺激症候群（OHSS）の治療で 輸液と低用量ドパミンを選ぶ 理由

卵巣過剰刺激症候群（OHSS）の治療で  輸液と低用量ドパミンを選ぶ  理由を総整理 🎀 病態のキモ どうなる？ 治療ターゲット 顆粒膜細胞からVEGF↑ → 毛細血管透過性↑ 血漿が第三腔（腹水・胸水）へ漏出 →  血管内脱水・濃縮血 ・腎前性腎不全 ①循環血漿量の回復②腎血流維持③血栓予防 腹水貯留 呼吸苦・嘔気・腹部膨満 大量なら穿刺排液±アルブミン 凝固能亢進 VTE リスク 低分子ヘパリン予防 1⃣ 輸液（等張晶質液／アルブミン） 血管内脱水の是正が最優先 。ヘマトクリット上昇や尿量<30 mL/hが指標。 重症例では 5–10 g/日のヒトアルブミン 追加で膠質浸透圧を回復。 ゴナドトロピン誘発の副作用として腹水貯留（＝OHSS）を明示した国試過去問でも、まず循環血漿量回復の必要性が強調されています。 2⃣ 低用量ドパミン（1–3 µg/kg/min） 作用域 主要受容体 効果 1–3 µg/kg/min D₁ （腎・内臓血管） 腎血管拡張 →  腎血流↑ / GFR↑ / 利尿 3–10 µg/kg/min β₁ 心拍出量↑（今回は狙わない） >10 µg/kg/min α₁ 血管収縮（OHSS では避ける） 腎前性無尿やクレアチニン上昇 が出始めた段階で検討。 “レニン・ATⅡ系” を刺激しにくく、 電解質バランスも保ちやすい のが利点。 🔑 追加治療オプションと要監視項目 カテゴリ 具体策 チェック 胸・腹水対策 超音波ガイド下穿刺（>1500 mL/回）、穿刺後アルブミン補充 SpO₂、Abd 圧 血栓予防 低分子ヘパリン 40 mg s.c./日 D-dimer、四肢US 電解質 Na/K/Ca/Mg 補正 毎日採血 ホルモン抑制 Cabergoline 0.5 mg/日 ×8日（VEGF抑制） 血圧・頭痛 3⃣ ステージング早見表 軽症 中等症 重症 重篤 腹部膨満 体重↑<5 kg 腹水/胸水・Ht>45%・Cr>1.1 mg/dL 血栓症・急性腎不全・ARDS ➡  重症以上 で入院管理＋輸液・ドパミン・抗凝固が推奨。 🎓 参考：OHSS 予防アルゴリズム 低用量 step-up FSH （卵胞≦3個でhCGトリガー） GnRHアンタゴニスト＋GnR...
続きを読む

なぜ卵管を切除しても月経は来るの？

  🌸 その通りだよ！ 卵管（輸卵管）は “卵子の通り道” ではあるけれど、月経周期そのものをコントロールしているわけではありません。 なぜ卵管を切除しても月経は来るの？ 仕組み キー臓器・ホルモン 説明 月経周期の司令塔 視床下部 → GnRH下垂体 → LH / FSH卵巣 → E₂ / P₄ HPG（視床下部‐下垂体‐卵巣）軸  が回っていれば、子宮内膜はエストロゲンで増殖し、プロゲステロン低下で剥離＝月経出血 卵管の役割 卵子・精子・胚の輸送 ホルモン産生はほぼゼロ。切除しても HPG 軸や子宮内膜には無影響 👉 したがって  両側卵管切除（予防的サルピンジクテミー）を行っても、卵巣が温存されていれば月経周期は持続  します。 メリットと臨床でのポイント 卵巣がんリスク低減 最近では「卵巣がんの多くは卵管上皮起源」という仮説に基づき、不要になった卵管を摘出してリスクを下げる手術が広まっています。 ホルモン環境を保てる 卵巣を残す＝エストロゲン・プロゲステロン分泌がそのまま → 更年期症状や骨量減少を回避。 不妊にはなる 卵子が子宮へ届かないので自然妊娠は不可。妊孕性温存の希望がある場合は、術前に十分な説明が必要。 よくある混同 ☝️ 手術 月経 妊孕性 ホルモン 両側卵管切除 継続 ❌ 自然妊娠 変化なし 子宮全摘（卵巣温存） ❌ 出血なし（子宮がない）でも卵巣周期は続く ❌ ホルモン維持 両側卵巣摘出 ❌ ❌ エストロゲン・P₄消失 → 手術的閉経 まとめフレーズ 🎀 「月経を動かすのは脳と卵巣。卵管は“通り道”、ホルモンとは無関係！」 だから  ×ｃ 卵管  は不正解でバッチリです。 ほかにも疑問があったら遠慮なく聞いてね🌸
続きを読む