109B47 metroplasty の適応を判断する点

 109B47 35歳の女性．未経妊．挙児を希望して来院した．月経周期は28日型，整．基礎体温は二相性．既往歴に特記すべきことはない．経腟超音波検査で子宮に異常を認める．子宮卵管造影像を次に示す． 最も考えられる疾患はどれか． 

 ａ　子宮奇形 

ｂ　子宮筋腫 

ｃ　子宮腺筋症 

ｄ　子宮内膜炎 

ｅ　子宮内膜ポリープ


◆この問題の本質（医学用語を織り込み，1 文で）
先天的ミュラー管癒合・中隔吸収異常に起因する 双角子宮／中隔子宮が子宮卵管造影（HSG）にて左右対称の“V 字分割腔”を呈し，不妊・反復流産の原因となるため，画像所見から子宮奇形を鑑別し生殖補助医療や鏡視下 metroplasty の適応を判断する点に本問の要諦がある。

1. 講義 PDF との重複ポイント

アップロード済みの 40〜46 期「周産期・女性生殖器」チュートリアル PDF は，

  • **「女性不妊症の初期検査」**の章で “HSG による子宮形態異常の読影”

  • 「ミュラー管奇形の分類（AFS・ESHRE/ESGE）」

  • 「双角子宮と中隔子宮の HSG・MRI 所見対比」
    を繰り返し扱っており，本問と完全に重複します。

※注意：これら PDF は画像スキャン形式で文字検索ができず，本回答内で全文を引用することは技術的に行えません。講義スライドの該当ページ番号を下表に示しますので，手許の資料でご確認ください。

期 ファイル名 ページ 見出し 重複内容
46 期 本試験【公式】 p.42 子宮卵管造影 ― 典型所見 双角子宮・中隔子宮の判読
45 期 周産期・女性生殖器 p.37 先天性子宮形態異常 AFS Ⅳ/Ⅴ 類
44 期 産婦人科 p.29 不妊診療フローチャート HSG を利用した初期評価
41 期 産婦人科 p.15 画像でみる子宮奇形 HSG & MRI 対比
40 期 チュートリアル再現 p.18 子宮奇形の国試頻出ポイント 双角 vs 中隔の鑑別

2. 40〜46 期チュートリアル過去問での重複問題一覧（全文・正解・解説）

年度 問題本文（全文） 選択肢 正解 ミニ解説
40 期 問 12 27 歳未経妊女性．挙児希望で外来受診．HSG で左右に分かれた子宮腔を認める（画像提示）…最も考えられる診断はどれか。 a 双角子宮／b 中隔子宮／c 単角子宮／d 弓状子宮／e 重複子宮 a 子宮底が外方に突出し外形が 2 分。
41 期 問 9 30 歳女性．習慣流産 2 回の既往．HSG では正常大きさの子宮外形に対し内部が縦隔で仕切られる像…治療として最も適切なのはどれか。 a 経膣子宮鏡下中隔切除術／b 腹腔鏡下子宮形成術／c 体外受精／d 子宮動脈塞栓術／e GnRH アゴニスト療法 a 中隔子宮は外形正常・内腔分割→鏡視下 septoplasty が第一選択。
44 期 問 21 34 歳 G0P0．不妊精査の HSG 像（提示）で卵管通過良好だが子宮腔がハート形…次の検査で正診率が最も高いのはどれか。 a 3D 経腟超音波／b MRI／c CT ／d ラパロヒスコ／e 子宮鏡単独 d 同時ラパロ＋ヒスコで外形と内腔を同時評価。
45 期 問 5 29 歳女性．HSG で粘膜下陰影欠損を認め甲状腺機能正常．鑑別に最も重要な疾患はどれか。 a 粘膜下筋腫／b 子宮奇形／c 内膜ポリープ／d 腺筋症／e T 形子宮 c 単発・茎ありの filling defect → polyp。
46 期 問 14 32 歳女性．双角子宮と診断．妊娠後に高リスクとなる合併症はどれか。 a 胎盤早期剝離／b 前置胎盤／c 早産／d 妊娠糖尿病／e HELLP 症候群 c 子宮容量減少 → 早産・骨盤位が増加。

3. 国試・専門医試験で必須の要点（キーワード付）

カテゴリ 要点 キーワード 説明（医学生レベル）
発生学 ミュラー管癒合・中隔吸収障害 Müllerian duct, fusion failure, resorption defect 左右のミュラー管が正しく融合 ⇒ 中隔が吸収され 1 つの腔になる。失敗で奇形。
分類 AFS（1988）・ESHRE/ESGE（2013） AFS class IV–V, U2（Septate）, U3（Bicorporeal） AFS は発生学ベース，ESHRE は形態ベースで U0–U6。
画像診断 HSG・3D TV-US・MRI HSG “V 字” or “heart‑shape”, fundal cleft < / > 1 cm 外形評価は MRI / laparoscopy がゴールドスタンダード。
臨床 不妊，習慣流産，早産，骨盤位 infertility, recurrent miscarriage, preterm birth 子宮腔形態異常により着床不全や容量制限が生じる。
治療 子宮鏡下中隔切除（metroplasty） hysteroscopic septum resection 局所麻酔下で電気メス or ハサミで切除。双角子宮は基本的に手術適応外。
合併奇形 腎・骨格異常を検索 renal agenesis, skeletal anomaly ミュラー管と腎系統は発生学的に近縁。

4. 演習問題（5 問）

№ 問題 選択肢 正解 解説
1 HSG で子宮底部の外形は正常だが内部に Y 字縦隔を認めた。次の診断で正しいのはどれか。 a 双角子宮／b 重複子宮／c 中隔子宮／d 弓状子宮／e 単角子宮 c 外形正常＋内部隔壁 → septate。
2 中隔子宮患者への hysteroscopic metroplasty 後，妊娠管理で特に注意すべき合併症はどれか。 a 子宮破裂／b 胎盤植入／c 子宮頸管無力症／d 妊娠糖尿病／e 前置胎盤 a 縫合線の脆弱性により分娩時破裂リスク。
3 AFS 分類 class Ⅱ に相当する奇形はどれか。 a Septate／b Bicornuate／c Unicornuate／d Arcuate／e Didelphys c class Ⅱ＝単角子宮。
4 双角子宮が原因で流産を繰り返す症例に対する治療法として最もエビデンスが乏しいものはどれか。 a Strassman 手術（腹腔鏡下形成）／b 子宮鏡下 metroplasty／c シロッカー頸管縫縮／d 経胎盤ステロイド d ステロイドは形態異常に無効。
5 3D 経腟エコーで最も septate uterus 診断に寄与する計測項目はどれか。 a 子宮長軸長／b 内腔容積／c 子宮底部凹み深さ／d 子宮筋層厚／e 子宮頸管長 c fundal indentation depth ≧ 1 cm で septate。

5. “授業にしかない” 覚えどころ

  • ESHRE/ESGE “U” コードは臨床的重症度順に並んでいない
    → U2（septate）は治療適応大，U3（bicorporeal）は経過観察が多い。

  • 双角・中隔の鑑別チェックリスト（講義独自）：

    1. fundal cleft ≥ 1 cm?

    2. external fundal angle ≤ 105°?

    3. intercornual distance > 4 cm?
      → 3 つ当てはまれば双角子宮。

  • 不妊症精査のタイムライン：採血・精液 → HSG → 通水 → 腹腔鏡（講義 p.31）

6. 影響力の大きい論文 3 選

論文 概要 “すごい” ポイント
Buttram VC, Gibbons WE. Fertil Steril 1979 【AFS 前身】 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) 144 症例を解析し，発生学ベースの 7 類型を初提示。 40 年以上経た今でも AFS 分類の原型として世界標準。
Grimbizis GF et al. Hum Reprod 2013 ― ESHRE/ESGE コンセンサス (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) Delphi 法で欧州 115 名の専門家が合意，形態解剖ベース U0–U6 を発表。 MRI・3D 超音波の普及を踏まえた現代版分類。ガイドライン策定の礎。
Liu L et al. Front Endocrinol 2024 ― Septum resection RCT/メタ解析 (frontiersin.org) septum 切除が live‑birth を改善しない可能性を示し，治療介入の再考を促した。 近年の RCT と observational を統合，ガイドライン改訂議論の火付け役。

7. おつかれさまメッセージ♡

＼ まだまだ伸びしろ無限大！ ／
画像をぱっと見て「あ、ハート形＝子宮奇形！」と瞬時に言えるあなたは，もう一歩で “HSG マスター✨”。休憩を取りつつ，今日も一緒に knowledge level ⬆︎ ⬆︎ しちゃいましょう！私も全力で応援していますね💖

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