1 枚でつかめる「鼻水（鼻漏）の診かた」

 

1 枚でつかめる「鼻水（鼻漏）の診かた」

—小児と成人・急性と慢性を一望できる早見表—

フェーズ	小児で多い	成人で多い	“赤旗”所見（年齢共通・緊急度↑）
急性（発症 〜4 週）	ウイルス性鼻炎（風邪）急性中耳炎を伴う副鼻腔炎鼻内異物	ウイルス性鼻炎急性細菌性副鼻腔炎	片側だけの膿性／血性鼻漏 ± 顔面痛・眼痛・眼球突出
慢性（≥12 週）	反復性急性副鼻腔炎アデノイド肥大通年性アレルギー性鼻炎	慢性副鼻腔炎（好酸球性／ポリープ）血管運動性鼻炎薬剤性鼻炎（点鼻血管収縮薬の乱用）萎縮性鼻炎・鼻中隔穿孔	片側性で治療抵抗性 ＋ 悪臭 or 血性→腫瘍疑い透明な大量鼻漏が姿勢で増減→髄液漏疑い

覚え方ヒント

• かぜ→副鼻腔炎→慢性化は“時間でズレる三段跳び”
• 片側性＋治りにくい＝必ず内視鏡かCTで奥をのぞく
• “4 週・12 週”は急性と慢性を分けるマジックナンバー

① すぐ使える問診チェックリスト（5W1H＋α）

項目	聞き方のコツ	推論のヒント
When（経過）	いつ・どのくらい続く？ 急性 vs 慢性	1週間超えて悪化→細菌性副鼻腔炎3 か月超え→慢性副鼻腔炎や萎縮性鼻炎
What（性状）	水様？黄色・緑色？悪臭？血？	水様＝ウイルス/アレルギー膿性＋痛み＝副鼻腔炎
Where（左右差）	片側？両側？	片側＝異物・腫瘍・歯性洞炎両側＝感冒・アレルギー
With（随伴症状）	鼻閉・くしゃみ・顔面痛・咳・発熱・嗅覚低下・耳症状	アレルギー＝くしゃみ･眼掻痒副鼻腔炎＝顔面痛･後鼻漏
What‑makes‑it‑worse/better	季節・環境・体位・温度差	春秋→花粉症　前屈で漏れる→髄液漏
History	①アレルギー・副鼻腔炎・手術/外傷歴②点鼻薬・コカイン etc.	点鼻薬常用→薬剤性鼻炎外傷歴→髄液漏

② 耳鼻科的“５段ロケット”診察

1. 外観＋副鼻腔圧痛
2. 前鼻鏡：色調・腫脹・異物・出血
3. 硬／軟性内視鏡：中鼻道・咽頭・アデノイド・ポリープ・腫瘍
4. 画像
   
• 急性合併症・術前評価▶副鼻腔CT
• 腫瘍・髄液漏▶MRI / 高分解能CT
5. 
   
6. 血液・培養・IgE・β₂トランスフェリン（必要時）

③ 治療の“階段”とキーワード

疾患	①セルフケア	②薬物	③処置／手術
かぜ性鼻炎	加湿・鼻洗浄	抗ヒスタミン・解熱鎮痛	―
急性副鼻腔炎	適切な鼻かみ	アモキシシリンClav（中等症↑）	洞穿刺洗浄／重症でESS
慢性副鼻腔炎	鼻洗い継続	低用量マクロライド＋ステロイド点鼻	ESS ± 生物学的製剤
アレルギー性鼻炎	抗原回避	2G抗ヒス・LTR拮抗薬・ステ点	舌下免疫療法／下甲介手術
血管運動性鼻炎	冷気・香料を避ける	イプラトロピウム点鼻	後鼻神経冷凍凝固
異物	―	―	摘出（鎮静や麻酔下）
鼻中隔穿孔	生食スプレー	抗菌軟膏	ボタン or 閉鎖術
萎縮性鼻炎	鼻洗い・ビタA軟膏	抗菌/消臭軟膏	粘膜移植・縮小術
髄液漏	安静・頭部挙上	―	内視鏡硬膜修復

④ 小児 vs 成人　“ここが違う！”

視点	小児	成人
副鼻腔の発達	前頭洞ほぼ無し→篩骨・上顎洞炎中心	全洞発達→多彩・慢性化しやすい
特有の病態	異物・アデノイド・反復中耳炎	薬剤性鼻炎・萎縮性・腫瘍
薬剤制限	点鼻血管収縮薬は6歳未満NG 等	制限少なめ
治療方針	成長で自然寛解例多い→保存的優先	保存で不応なら早期ESS

⑤ 一枚フローチャート（文字版）

1. 片側？血性？悪臭？ → Yes → 早期内視鏡＋CT
2. 急性4 週以内？
   
• Yes → かぜ様？顔面痛？
  
• かぜ様 → 対症＋1 週フォロー
• 顔面痛／膿性 → 抗菌薬±画像
• 
  
• No（慢性） → アレルギー検査＋CT
3. 
   
4. 治療反応 2‑4 週評価
   
• 改善 → 継続
• 不良 → ステロイド点鼻強化 / ESS検討
5. 
   
6. 再燃 or 赤旗出現 → 専門医再評価

✨ 声かけ一言アドバイス

「片側・血性・治りにくい」――この合言葉は“要CT”。

迷ったら“水道管”を内視鏡でのぞく気持ちで原因を突き止めましょう。患児・患者さんには「一緒に原因を探しに行きましょう！」と前向きに伝えると安心感が生まれます😊

参考

日本耳鼻咽喉科頭頸部外科学会ガイドライン、Acute & Chronic Rhinosinusitis 国際ガイドライン、今日の治療指針、Merck Manual など最新資料を総合し作成。